Universidad Central “Marta Abreu” de Las Villas Facultad de Ciencias Sociales Departamento de Psicología Maestría en Psicopedagogía Tesis en Opción al Título Académico de Máster en Psicopedagogía Título: Manual psicoeducativo sobre el manejo del tratamiento anticoagulante en la atención primaria de salud Autora: Dra. Adriana González Fanjul Tutor: Dr. C. Idania M. Otero Ramos Santa Clara, 2022. Exergo: La educación es el arma más poderosa que puedes usar para cambiar el mundo. Nelson Mandela Agradecimiento A mi madre por ser mi guía, mi mano derecha, mi motor, mi amiga y mi fuente de energía A mi esposo por el amor y la comprensión brindada en estos momentos A mi padre por tener siempre su apoyo y su cariño A mi hermano por ser tan incondicional como es conmigo A mi sobrino por ser mi alegría A mi querida tutora por su inteligencia, dulzura y siempre darme aliento A mi suegra por brindarme su experiencia y ayuda Al profesor Luis Felipe por su autenticidad y colaboración tan necesaria A todos los profes de la maestría por su dedicación y profesionalismo A mis compañeros de maestría porque disfrutamos cada momento Resumen La presente investigación tuvo como objetivo diseñar un manual psicoeducativo para la superación profesional del médico recién graduado, sobre el manejo de pacientes con tratamiento anticoagulante en la educación de los médicos recién graduados pertenecientes a los Policlínicos Docentes “Capitán Roberto Fleites”, Chiqui Gómez” y Policlínico “Santa Clara”. Se desarrolló en los meses de enero a diciembre 2020, en Santa Clara. Cuba. Se asumió un paradigma cuantitativo de investigación, con un diseño no experimental de corte transversal y alcance descriptivo. Las muestras seleccionadas fueron no probabilísticas, con un tipo de muestreo por conveniencia y quedaron conformadas por 60 residentes y 5 especialistas. Se emplearon como métodos, el análisis causal, la sistematización teórica, y diferentes cuestionarios. El procesamiento de los datos se realizó utilizando técnicas contenidas en el paquete estadístico SPSS versión 25 p/w. Se obtuvieron como principales resultados niveles “regulares” de conocimiento sobre manejo de los anticoagulantes orales en la Atención Primaria de Salud, y necesidad de ayuda postgraduada para dicho manejo. El manual propuesto según criterios de especialistas, cumple con los criterios de: nivel científico y actualidad; idoneidad; aplicabilidad; pertinencia; trascendencia y coherencia. Palabras claves: anticoagulantes orales, manual psicoeducativo, residentes, Atención Primaria de Salud. Abstract The present research aimed to design a psychoeducational manual for the professional improvement of newly graduated doctors on the management of anticoagulant treatment in the education of newly graduated doctors belonging to the teaching Polyclinics, Capitan Roberto Fleites, Chiqui Gómez, and Santa Clara, was developed in the months of january to December 2020, in Santa Clara. Cuba A quantitative research paradigm was assumed,with a non- experimental design of cross- sectional and descriptive scope.The selectedd samples were non- probabilistic with a type of sampling for convenience and were made up of 60 residents and 5 specialists. Used as methods causal analysis, theoretical systematization and different questionnaires. The statistical processing of the data was performed using techniques contained in the statistical package SPSS version 25. Were obtained as main results regular levels of oral anticoagulants in primary health care, and need for posgraduate help for such management, the proposed manual according to criteria of specialists meets the criteria of scientific level, and timeliness suitability, applicability, relevance significance and coherence. Keywords: oral anticoagulants, psychoeducational manual, residents, primary care. ÍNDICE Introducción………………………………………………………………………3 Capítulo 1: Marco referencial teórico. 1.1- Una mirada sobre el empleo del tratamiento anticoagulante en la APS……..10 1.2. Programa de la Asignatura Farmacología II…………………………………..16 1.2.1- La psicoeducación como herramienta del profesional de la salud………….18 1.3- Los manuales psicoeducativos exigencias para su uso………………………..22 Capítulo 2: Marco referencial metodológico. 2.1- Diseño metodológico y etapas de la investigación…………………………….26 2.2- Contexto en que se desarrolla la investigación…………………………………26 2.3- Descripción de la población y la muestra……………………………………….27 2.4- Descripción y operacionalización de las variables……………………………...29 2.5- Métodos e instrumentos aplicados………………………………………………38 Capítulo 3: Análisis de los resultados. 3.1- . Fundamentación teórica en que se sustenta el manual………………………….44 3.2- Análisis de los resultados del Cuestionario aplicado a los Médicos Recién Graduados de los Policlínicos Docentes “Capitán Roberto Fleites”, “Chiqui Gómez” y “Policlínico Santa Clara”……………………………………………………………………………………47 3.3- Principios, exigencias y estructura del manual psicoeducativo para el manejo del tratamiento anticoagulante en la APS…………………………………………………………………56 3.4- Valoración de la propuesta por el método criterio de especialistas………………….60 Conclusiones………………………………………………………………………………70 Recomendaciones…………………………………………………………………………71 Referencias 1 Introducción La educación de posgrado, entendida también como educación avanzada y en relación directa con lo establecido en la actualidad por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como educación permanente, se define como el conjunto de procesos dirigidos a garantizar la preparación de los egresados universitarios y profesionales en su entorno laboral, con el propósito de completar, actualizar, profundizar los conocimientos, habilidades y valores que se necesitan alcanzar para un mejor ejercicio profesional, en correspondencia con los avances científicos y tecnológicos, así como las necesidades de las entidades en que se desarrollan. (López – Espinosa et al., 2019) La educación de posgrado debe reconstruir una nueva educación, que prepare al ser humano para responder adecuadamente y superar los desafíos planteados en la época actual, donde el aprendizaje innovador implica el desarrollo de tres grandes capacidades o facultades humanas: autonomía, fundamento de toda autorrealización; espíritu crítico, capacidad de formar juicios y tomar decisiones que permitan actuar con independencia y libertad personal, y la integración, derecho del individuo para formar parte del todo, para cooperar y vincularse en relaciones humanas más completas, y entender las interrelaciones e interconexiones de los problemas, situaciones y asuntos. (Milián et al., 2014) Es por ello que la calidad de la atención en salud tiene que estar en estrecha interrelación con el nivel de competencia y desempeño profesional de los recursos humanos que se forman en las instituciones de educación médica. La medicina general integral es la especialidad efectora de la atención primaria de salud (APS). (Hernández et al,. 2019) De lo anterior se desprende la importancia que reviste la formación del especialista en Medicina General Integral (MGI), al tener la responsabilidad de promover la salud, prevenir la 2 enfermedad, diagnosticar, tratar y rehabilitar al individuo en interacción con la familia, la comunidad y el medio ambiente que le rodea. Dentro de los contenidos a dominar por este especialista está el manejo del tratamiento anticoagulante. (Pérez y Corrales, 2016) El empleo de este tratamiento farmacológico se comporta a nivel internacional beneficiando a 33 millones de personas, cifra que representa el 0,5% de la población mundial. En Suramérica del 17%, comparado con Europa y Norteamérica consumen dicho tratamiento. En los Estados Unidos se calcula que aproximadamente 2.3 millones de personas utilizan los anticoagulantes orales, dato que hacia el 2050 se proyecta en 5.6 millones. A su vez en España se estima que el número de casos oscila entre el 1 y el 1,5% de la población española reciben TAO con un crecimiento anual en torno al 10-20%. (Castro- Clavijo et al., 2020) Cuba no escapa de este impacto, que es responsable del 3,6 % de las urgencias generales en las unidades asistenciales, así como de 10 % de los ingresos en el área médica, por lo que es imprescindible dominar sus principales elementos. Según el anuario estadístico del 2020 en Villa Clara, el consumo de este medicamento es de un 31,1 %. (Herrera y Peña, 2022). Basado en lo anterior se deduce la importancia que tiene la superación profesional de los residentes de primer año de la especialidad MGI, en función de contribuir a solucionar los problemas de la población con el empleo del tratamiento anticoagulante, lo cual constituye una necesidad de las Universidades Médicas. La superación profesional constituye un conjunto de procesos educacionales que posibilita a los graduados universitarios la adquisición y perfeccionamiento continuos de los conocimientos y habilidades requeridos para un mejor desempeño en sus responsabilidades y funciones laborales. Es un componente clave de los sistemas de salud, para poder asegurar la calidad y la pertinencia de sus acciones. (Salas Perea y Salas Mainegra , 2014) 3 Uno de los problemas que aún no alcanza los resultados que se necesitan en la formación de los egresados de la carrera de Medicina, está relacionado con la preparación que reciben para la prescripción médica y fomentar estilos de vida en contra de la automedicación y el empleo innecesario de fármacos, prevenir y detectar reacciones adversas a los medicamentos, así como efectuar -con bases científicas- un uso racional de los mismos. Según Milián (2010), esta situación constituye una preocupación en las valoraciones que en torno al tema se realizan en las investigaciones extranjeras y cubanas, pues los errores de prescripción y los problemas relacionados con los medicamentos no solo repercuten de manera negativa en la salud de los individuos, sino que generan pérdidas económicas a los pacientes y a los gobiernos. Entre las causas identificadas en los estudios de esta problemática se revelan las insuficiencias que presenta el tratamiento del contenido de la Farmacología. En principio, se advierte la influencia que ejerce la concepción curricular que tienen los docentes de la carrera al abordar los contenidos farmacológicos desde las asignaturas que imparten, pues es evidente que no identifican su papel en la formación farmacológica del MGI, más allá de la referencia espontánea mediante comentarios en los contenidos que lo propicien, o en las relaciones que emergen como parte de los casos clínicos que se discuten. Asimismo, se responsabiliza al docente de Farmacología con el tratamiento del contenido de esta disciplina. ( Cruz,2010) Esta situación ocupa a los directivos y metodólogos de las Ciencias Médicas. Tanto desde el punto de vista político, como en las discusiones acerca del tema en los Simposios de Enseñanza de la Farmacología, se reitera la necesidad de concretar el tratamiento del contenido de la Farmacología desde las posibilidades que brinda cada asignatura del currículo. Sin embargo, no se promueven acciones orientadas a la superación de los residentes de la especialidad medicina general integral de otras disciplinas de la carrera en esta materia. 4 Entre los autores que han investigado acerca de la preparación de los residentes en la APS, sobre el manejo del tratamiento anticoagulante a nivel internacional se destacan (Atirribia y Aparicio ,2017; Listerri - Caro et al., 2019; Zapata y Jiménez ,2008) Ellos señalan que no se puede descuidar la preparación metodológica para desarrollar en los residentes, y fundamentalmente en los primeros años de especialidad, mayores habilidades en el trabajo docente y en la adecuada confección y control de las actividades encaminadas a comprobar la eficiencia de la orientación y dirección del proceso de enseñanza-aprendizaje y la adquisición de independencia cognoscitiva en los estudiantes. En este sentido Rodríguez y del Pino (2009), también expresan la necesidad de incentivar e implementar vías o formas de superación profesional para mejorar el desempeño docente-metodológico del profesorado que imparte esta disciplina. En el caso de Cuba, se han desarrollado investigaciones encaminadas a describir el comportamiento del control del tratamiento anticoagulante oral en la población y su incidencia, tal es el caso de (Pantaleón et al. ,2015; Valdés y Pantaleón, 2016). Estas experiencias investigativas abarcan al personal de atención secundaria de salud en las regiones occidentales del país, hasta el momento no se han reportado investigaciones que aborden esta temática en los niveles de atención primaria que brinden información en la región central del país. Desde esta perspectiva al analizar el programa de estudio Plan D (MES 2016), de la malla curricular de la carrera de medicina se puede constatar que este tema se aborda exclusivamente en la disciplina Farmacología II del currículo base, que se imparte en el sexto semestre con un total de horas de 54 del cual el tema en estudio representa 5 horas, no es 5 abordado por el médico de formación general en sus años posteriores de formación, ni en la residencia de la especialidad medicina general integral. En nuestro país la matrícula mayor de residentes radica en esta especialidad, cuyo escenario de acción es la Atención Primaria de Salud, APS, donde existe un número marcado de pacientes con enfermedades tromboembólicas, de aquí obedece la importancia del dominio de este tema , pues los profesionales sanitarios, constituyen los encargados de llevar a cabo estrategias de educación para la salud, dentro de las que se incluyen sesiones informativas con los pacientes que están tomando anticoagulantes orales para lograr el menor riesgo posible de complicaciones y una forma más efectiva de adhesión al tratamiento. (Araujo ,2018) Las investigaciones de Crespo- Guerra, 2017 y Zapata y Jiménez ,2008, destacan las dificultades del médico de la atención primaria ante el manejo del tratamiento anticoagulante. La prescripción de estos medicamentos en la atención secundaria, así como la falta de actualización de esta temática en cursos de postgrado han sido las principales causas para la génesis de las limitaciones de estos profesionales en su práctica. Ejemplo de otras limitaciones detectadas: falta de evaluación del conocimiento basal de los médicos, poca uniformidad en las evaluaciones del conocimiento, falta de validación de los instrumentos de evaluación, falta de reporte de retención de la información, ausencia de relación causal entre mayor conocimiento y mejoría de indicadores relacionados con el tratamiento anticoagulante. Una de las vías que pueden ser utilizdas para potenciar el trabajo del médico de formación general en sus años posteriores de formación, y en la residencia de la especialidad medicina general integral, es a través del uso de Manuales. En las ciencias sociales estos surgen como herramientas psicoeducativas, ya que contienen de forma ordenada y 6 sistemática la información necesaria, que facilita el adiestramiento y la orientación del personal; así como una mejor ejecución del trabajo.( Bark ,2016) En las ciencias psicológicas, varios autores han elaborado manuales para abordar diversas problemáticas con el fin de contribuir a la información, y orientación, sobre el objeto de estudio. Sirven de ejemplo los manuales creados por Sarcinelli y Martínez (2011), donde se detallan las pautas para el manejo de pacientes diabéticos o el creado por Antequera et al., (2014), para y orientar a la familia respecto a personas afectadas con discapacidad y/o enfermedad mental. Con este instrumento, se aspira a que las familias cuidadoras se vuelvan protagonistas de su transformación para construir día a día su felicidad y contribuir a una sociedad justa y respetuosa de los derechos humanos Se coincide con Cortes et al. (2012), al plantear que un manual psicoeducativo favorece la transmisión de conocimientos, y permite la promoción de cambios comporta- mentales con el propósito de modificar factores de riesgo personales y de esta forma optar por comportamientos saludables. Este tipo de manual debe aportar una visión psicoeducativa en la identificación de los problemas, los procesos de evaluación sobre el empleo y manejo del tratamiento existente en la práctica profesional, tanto desde el punto de vista teórico como práctico. (Aparisi et al., 2020). Precisamente, debido a la necesidad de información que requieren los médicos recién egresado sobre el manejo del tratamiento anticoagulante en la APS, a la carencia de investigaciones en la región central del país, así como de recursos dirigidos a prepararlos en el tema; la presente investigación centra su atención en los médicos recién graduados del municipio de Santa Clara perteneciente a los policlínicos “Chiqui Gómez Lubián”, “Roberto 7 Fleites” y Policlínico “Santa Clara”, identificados como centros que contienen el mayor número de personas que utilizan este tratamiento debido a sus patologías. Ante esta situación, la investigadora formula como problema científico:  ¿Cómo contribuir a la superación profesional del médico recién graduado para el manejo de pacientes con tratamiento anticoagulante en la Atención Primaria de Salud? A partir de estos elementos se formularon los siguientes objetivos de la investigación: Objetivo general: Diseñar un manual psicoeducativo para a la superación profesional del médico recién graduado, sobre el manejo de pacientes con tratamiento anticoagulante. Objetivos específicos:  Caracterizar la preparación sobre el manejo de pacientes con anticoagulantes orales en médicos recién graduados de los Policlínicos Docentes “Capitán Roberto Fleites”, “Chiqui Gómez” y Policlínico “Santa Clara”.  Elaborar un manual psicoeducativo para a la superación profesional del médico recién graduado, sobre el manejo de pacientes con tratamiento anticoagulantes orales.  Evaluar por criterios de especialistas el manual psicoeducativo propuesto. 8 La novedad científica de la investigación radica, en que se ofrece un nuevo acercamiento para la preparación sobre el manejo del tratamiento con anticoagulantes orales por parte de los MGI, de Santa Clara. Desde el punto de vista práctico se proporciona un manual psicoeducativo para la educación de los médicos recién graduados, de forma tal que se pueda favorecer la transmisión de conocimientos, la promoción de cambios comportamentales, e incidir en la modificación de factores de riesgo. La investigación es viable, se vincula al departamento de Ciencias Básicas Biomédicas Fisiológicas, perteneciente a la “Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara”. Se dispone de los recursos materiales y humanos necesarios para llevarla a cabo. Se tuvieron en cuenta además los procedimientos desde la ética de la profesión. Se ha garantizado la confidencialidad y la utilización de los resultados con fines exclusivamente científicos. El informe de investigación se organiza en tres capítulos. El primero se dedica a los fundamentos teóricos que guiaron el estudio, se profundiza en los postulados del tratamiento anticoagulante, la capacitación médica ante esta problemática y la psicoeducación como marco que sustenta la propuesta del manual. El segundo capítulo, recoge las concepciones metodológicas del estudio. Se presenta el diseño de investigación empleado y las particularidades de cada una de sus etapas, así como los instrumentos para la recogida de información y 9 las directrices para el análisis de los datos. Se añaden los fundamentos metodológicos que sustentan el diseño y evaluación del manual psicoeducativo. El tercer capítulo reúne el análisis de los datos obtenidos en las diferentes etapas de la investigación. Se ofrecen las conclusiones derivadas de los análisis realizados y se proponen recomendaciones. Además, se presentan las referencias bibliográficas utilizadas para la consecución de la investigación y se incorporan anexos con los protocolos de los instrumentos utilizados para la recolección de los datos, así como el manual psicoeducativo propuesto. 10 Capítulo 1. Referentes Teóricos de la Investigación El presente capítulo aborda las principales concepciones teóricas que han servido de soporte para el desarrollo de la investigación. 3.1. Una Mirada General sobre el Empleo del Tratamiento Anticoagulante en la Atención Primaria de Salud. Durante la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en 1978, se establece una concepción de salud más integral y amplia, donde se instaura el concepto de atención primaria como una estructura, que al ser adoptada por los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud, constituye desde entonces la principal estrategia de trabajo en la comunidad. (Franco et al., 2018) Desde entonces la atención primaria es el escenario fundamentar donde se realiza las labores de promoción, prevención y rehabilitación. Una de las patologías con mayor incidencia son las enfermedades cardiovasculares por lo que se ha producido un incremento en la utilización de fármacos anticoagulantes capaces de evitar y/o controlar dicha enfermedad. (De Pablo, 2017) Crespo- Guerra (2017), planteó que Cuba no está exenta de la tendencia mundial en relación con el incremento de este tratamiento. En el año 2012 existían 17 516 pacientes tratados con warfarina, y según fuentes estadísticas del Ministerio Nacional de Salud Pública (MINSAP) se constataron un incremento de dicho tratamiento de un 23 531 al cierre del año 2016. Esto ha sido producto según Llisterri – Caro et al. (2019) del progresivo incremento en la edad media de la población, lo cual ha propiciado en la práctica clínica un incremento de la prescripción del tratamiento; tanto para la prevención primaria como secundaria de 11 determinadas patologías tromboembólicas arteriales donde se encuentran (fibrilación y aleteo auricular, prótesis valvulares, algunos infartos de miocardio, insuficiencia cardíaca y placas aórticas complejas) y venosas (trombosis venosa y embolia pulmonar) (Anguita y Fillata, 2020; Grimaldo , 2017; González et al.,2020 ) Con el propósito de lograr la recuperación de las personas con estas patologías surgieron anticoagulantes. El descubrimiento de estos se inició en 1916, pero no fue hasta 20 años más tarde, cuando se identificó este compuesto y su estructura química. (Pantaleón et al., 2009) El concepto de anticoagulantes ha sido enunciado por varios autores pero todos convergen desde el punto de partida de su mecanismo de acción. Se coincide con Molina et al. (2020 ) donde; expone que “estos son fármacos que modifican la coagulación de la sangre para que el coágulo no se forme dentro de los vasos sanguíneos, haciendo más difícil que se produzca una trombosis o una embolia, siendo su principal efecto el retardo del tiempo de coagulación de la sangre”. En correspondencia con Jaramillo et al. (2015) los anticoagulantes tienen un manejo muy complejo y presentan un estrecho margen terapéutico, por lo que están frecuentemente implicados en los eventos adversos por medicamentos que ocurren en pacientes ambulatorios y en centros sanitarios, los cuales motivan ingresos hospitalarios urgentes o prolongan la hospitalización. Los anticoagulantes orales se consideran “medicamentos de alto riesgo” ya que poseen un riesgo elevado de causar eventos adversos a los pacientes cuando se utilizan erróneamente, de ahí la importancia de una adecuada educación por parte del médico de la familia al paciente. (Belmar et al, 2016; Echenagucia, 2019; Gómez et al, 2013; Herrera, 2018) 12 Investigadores como (Vázquez et al., 2020) exponen que el mejor indicador de la eficacia o fracaso del tratamiento es la aparición de complicaciones y su gravedad. Váldes y Pantaleón (2016), señalan la relevancia de una adecuada adherencia terapéutica para evitar dichos eventos; la cual trae implícito el cumplimiento de los tratamientos farmacológicos, el seguimiento de las recomendaciones higiénico-dietéticas y la adopción de cambios de estilos de vida en los pacientes orientadas por su médico. En diversas investigaciones, como (Ataz-Campillo, 2017; Idalgue y Céspedes, 2019), se constata que los factores asociados con el incumplimiento son múltiples y pueden ubicarse en disímiles ámbitos. Dentro de las causas relacionados con el paciente aquí se incluyen las variables socio-demográficas, también se analizan las características propias de la enfermedad y las enfermedades asociadas entre ellas hipertiroidismo, trastornos de la personalidad, demencias; la interacción con otros medicamentos ejemplo de ello el Fenobarbital, antidepresivos tricíclicos, misoprolol, la propia vitamina K, el omeprazol, ácido acetilsalicílico (AAS), clopidogrel o heparinas. La dieta es otro factor a tener en cuenta ante la prescripción de este tratamiento donde el consumo de alimentos como son la zanahoria, apio, tomate, pepino, manzana, margarina, lechuga o las judías verdes interfieren en el mismo. A su vez los estudios autores como (De Pablo ,2017; García et al., 2017), asumen que tanto el consumo de alcohol, la práctica de ejercicios físicos; así como las características de la terapéutica dígase tratamientos complejos, costo elevado, los efectos secundarios, la no aceptación del tratamiento, la duración indefinida de la prescripción; entre otros influyen en la calidad del tratamiento. En el informe sobre las prácticas seguras en el manejo del paciente anticoagulado se destaca como otro de los factores que influye en el éxito del tratamiento es la relación entre el 13 profesional de la salud y el paciente, pues de aquí parte la labor de promoción, tarea que favorece la educación a los pacientes y familiares; así como la prevención de las complicaciones. (Otero et al., 2016) Confirmando lo anterior Belmar et al. (2016 ), refiere que aunque en el manejo del paciente en tratamiento con anticoagulación oral es imprescindible la colaboración entre hematólogos y médicos de familia, existen varias razones que avalan la necesidad de que estos últimos asuman el control de una parte de estos pacientes debido a las ventajas que representa este modelo al realizar una visión integral del paciente, además de permitir la educación sanitaria personalizada, garantizar con rapidez la resolución del control en una sola visita o acortamiento del tiempo de espera, además de poder realizar el control a cualquier hora y que el paciente puede ser controlado por el mismo profesional que trata sus procesos intercurrentes y el resto de su patología. Peiró et al. (2019) llegan a sugerir que ¨ el médico que trabaja en el nivel primario, puede valorar y elaborar un plan de cuidados para el paciente, tomando en cuenta las circunstancias socioculturales y demográficas particulares de cada uno, logrando mayor calidad en la atención¨ .(pág.32) Hecho este sustentado en la estrategia de seguridad del paciente 2020 de Osakidetza, donde se incluye entre sus líneas de acción corporativas las Buenas prácticas asociadas a la utilización de medicación, donde se dedica un apartado específico sobre los anti- coagulantes orales, dirigidas a las instituciones sanitarias, profesionales sanitarios y pacientes, familiares o cuidadores para el éxito del tratamiento. Para Franco- Giraldo (2015) el profesional que radica en los consultorios médicos tiene un papel fundamental tanto en la educación como en lo asistencial, pues juega un rol en la adhesión al tratamiento y en la educación sanitaria de estos pacientes. Este profesional es el 14 que recoge las incidencias, tiene una visualización personal y familiar de la situación, además de ser un conocido habitual del centro sanitario por parte de los usuarios, lo que favorece la confianza y la complicidad. Se convierte en el responsable de proporcional los consejos de salud y corregir posibles actitudes erróneas que pueden desencadenar reacciones adversas. Múltiples investigadores del tema, tanto a nivel nacional como internacional, han intentado abordar el manejo de los pacientes con tratamiento anticoagulante desde la AP, donde coinciden con la necesidad de capacitación a los profesionales de la salud en este escenario. El valor de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, su difícil manejo por las conocidas interacciones con otros fármacos e incluso los alimentos. (Anguita et al., 2020; Pantaleón et al., 2015). Para una adecuada atención, la enfermera necesita unos conocimientos básicos y específicos sobre anticoagulantes. (Wahast et al., 2011; Zapata y Jiménez, 2008) Conocimiento y perfil de prescripción de los nuevos anticoagulantes orales de cardiólogos en Uruguay. (Cheguhem et al., 2015) .El presente trabajo tuvo como objetivo investigar el perfil de prescripción de los ACOD de cardiólogos de Uruguay. Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal .Se evidenció un adecuado perfil del conocimiento farmacoterapéutico sobre los ACOD, sobre todo vinculado a sus indicaciones de uso. Es escaso el número de cardiólogos o cardiólogos en formación que utilizan o utilizaron estos medicamentos. Las diferentes indicaciones de la terapia anticoagulante oral de acuerdo con las nuevas recomendaciones, así como los escenarios clínicos en los que se debe utilizar (Atirribia y Aparicio ,2017; Gómez y Alonso, 2001; Vallejo et al., 2011) Estos autores poseen como 15 objetivo evaluar la efectividad de un programa educativo sobre la reducción de riesgo embólico y de sangramiento en los pacientes con anticoagulación oral se realizó un ensayo clínico de casos y controles. La tendencia al aumento de la población anticoagulada, unida a la estandarización de la prueba de tiempo de protrombina y al desarrollo tecnológico en el ámbito del Laboratorio Clínico. (Crespo- Guerra, 2017). Gamero et al. (2017), presentan el siguiente estudio “Factores asociados a la anticoagulación oral óptima en el adulto mayor con fibrilación auricular”, donde describen como determinar la calidad del control de la anticoagulación oral y los posibles factores asociados al tiempo de rango terapéutico. Bonet (2017), atendió en el consultorio externo de cardiología a 5,269 pacientes con diferentes patologías, de las cuales el 15 al 18 % son pacientes que reciben tratamiento anticoagulante por vía oral, que requieren educación para su autocuidado y controles periódicos en este hospital. Por esta razón la capacitación de los residentes de la especialidad de MGI con respecto al tema , demanda una mayor atención, pues los conocimientos adquiridos en la carrera deben de actualizarse en el posgrado; se hace imprescindible profundizar sobre el empleo y manejo de la terapia anticoagulante, así como el dominio de concepciones teóricas que permiten dar una respuesta a situaciones vinculadas al incremento de este tratamiento en la población, logrando una mayor capacitación sobre los protocolos diagnósticos y tratamiento terapéuticos. Esta necesidad conduce a revisar el Programa de Farmacología II que se imparte en pregrado, para poder contribuir a la superación profesional del médico recién graduado para el manejo de pacientes con tratamiento anticoagulante en la APS: 16 Programa de la Asignatura Farmacología II. El diseño curricular tiene un papel importante en el programa de estudio, dando salida a las habilidades a alcanzar, en cuanto a la capacidad de seleccionar los medicamentos más adecuados a partir del análisis de la información sobre eficacia, seguridad, conveniencia, costo y efectividad para solucionar los problemas de salud en la atención primaria de acuerdo con las características de cada paciente; así como reconocer y predecir las principales interacciones farmacológicas entre medicamentos, (incluidos los fitofármacos) con alimentos y con análisis de laboratorio, capacidades que son necesarias desarrollar en el estudiante para formar un profesional competitivo, con los continuos avances de la medicina en el siglo XXI. El programa de Farmacología II fue creado en el año 2015. Dicha asignatura es integradora, emplea como precedente las asignaturas del ciclo básico y Farmacología General; y se imparte coordinadamente con Medicina Interna. Por tanto, el estudiante cuenta con conocimientos de las disciplinas y asignaturas precedentes que el profesor puede aprovechar para el mejor desarrollo de las diferentes actividades; de igual manera se pueden emplear los conocimientos que van obteniendo paralelamente en Medicina Interna y los propios de las actividades de educación en el trabajo. En los objetivos generales del programa se contempla seleccionar a partir de la integración de los conocimientos y habilidades fundamentales de Farmacología, los medicamentos de elección en el tratamiento de los problemas de salud más frecuentes, haciendo énfasis en el paciente de la comunidad; promoviendo con este fin, el desarrollo de habilidades de búsqueda, interpretación y critica de la información científica actualizada, aplicando el conocimiento de los efectos de los medicamentos a la prevención, predicción e identificación de las reacciones adversas más frecuentes así como la conducta a seguir ante las mismas 17 Al realizar un estudio del programa temático de la asignatura posee una duración de 18 semanas, con un total de 54 horas durante el sexto semestre del tercer año de la carrera de medicina. Posee como objeto de estudio los medicamentos relacionados con el proceso salud- enfermedad en los diferentes niveles de atención médica. Los contenidos, están estructurados por unidades temáticas, este programa tiene un total de 10 temas. El tema anticoagulante aparece en el tópico medicamentos que actúan sobre el sistema hemolinfopoyético con un total de 5 horas, distribuidas por el plan temático: 2 horas de conferencia y 3 horas de clase taller, sin actividad evaluativa. En el tema 7 se incluyen otros tópicos como los antianémicos, antiagregantes plaquetarios y plantas y medicamentos herbarios con este efecto. En el 4to año de carrera, durante el 7mo y 8vo semestre cuando realizan la rotación de pediatría cursan un curso propio, Terapéutica razonada con un total de 30 horas donde no se contempla el tema anticoagulantes orales. Por la importancia del tema en su perfil de salida y su desempeño profesional en la atención primaria, es necesario que el futuro egresado efectúe con bases científicas un uso racional de los medicamentos y sea capaz de superarse y de educar a sus pacientes contra la automedicación y el empleo no necesario de fármacos. La Educación Superior de acuerdo a su propio contenido, tiene un componente académico, profesional laboral e Investigativo. En la práctica clínica farmacológica, al poder dar solución a los problemas de salud que se le presenten, utilizando adecuadamente el método científico clínico epidemiológico, el residente investiga, resuelve o trata de resolver los problemas de salud - enfermedad que atiende, utilizando todos los pasos del método científico investigativo. 18 Están descritas en el programa por cada tema las orientaciones metodológicas: las mismas reflejan el método de acuerdo con la forma de cómo se resuelven los problemas de la profesión, o sea, cómo el alumno debe, una vez formado como profesional, resolver estos problemas de la profesión. A pesar de lo anteriormente analizado, no está prevista la continuidad en la superación, las vías y métodos posibles de utilizar ante las demandas cambiantes del contexto. Coincidiendo con Milián (2010), los problemas que aún no alcanzan los resultados que se necesitan en la formación de los egresados de la carrera de Medicina, están relacionados con la preparación que reciben para la prescripción médica, prevenir y detectar reacciones adversas a los medicamentos, así como efectuar -con bases científicas- un uso racional de este tratamiento. Una vía que puede ser utilizada para satisfacer esta demanda, lo constituye la psicoeducación. La Psicoeducación como Herramienta del Profesional de la Salud. La Psicoeducación ha sido afrontada desde diferentes ámbitos de la Psicología: el clínico y el educativo y ofrece diferentes perspectivas para su abordaje. Se introduce en la literatura médica el concepto de psicoeducación en el año 1911 por el Dr. John Donley. Tres décadas después, el término alcanzó reconocimiento internacional a través del “Tratado sobre la estabilidad del comportamiento humano” de Brian E. Tomlinson. Desde entonces, el abordaje psicoeducativo se ha expandido a diferentes modalidades. (Godoya et al., 2020) Como plantea Quiroga et al. (2016), en la psicoeducación, la orientación es uno de los elementos del sistema educativo que puede contribuir a la calidad de un tratamiento. El orientador debe revisar continuamente su accionar en relación a los cambios producidos en los 19 países y sociedades. Cambios en los modos de concebir el desarrollo, el aprendizaje, la diversidad, compatibles con lo que denominamos giro contextualista, producto del impacto de los enfoques socio-histórico-culturales, inspirados en el pensamiento de Vigotsky (1979; 1987), en las culturas en las que se enmarcan las políticas educativas. La psicoeducación es un proceso educativo, mediante él, se puede capacitar a las personas para enfrentar las dificultades que presenta, desarrollar habilidades y herramientas de afrontamiento que les permita convivir con la enfermedad, disminuir las recaídas de esta al mínimo y alcanzar el mejor funcionamiento social y ocupacional posible. (Rodríguez, 2020) El orientador detalla y sumariza información científica actual y relevante para responder a inquietudes acerca del origen, evolución, y óptimo abordaje de un problema desde su entorno. (Albarrán y Macías, 2007). La perspectiva psicoeducativa adquiere importancia como estrategia para la prevención y control de diversas enfermedades, además se convierte en una de las funciones del médico dentro del ámbito de la APS. (Rodríguez et al. 2017) La psicoeducación ofrece información sobre el trastorno, se puede ofrecer al especialista, al paciente, a la familia. El proceso psicoeducativo pondera el conocimiento para posibles cambios conductuales, implica un aprehender mediante el uso de recursos internos y los potencia con dos finalidades: lograr que el paciente alcance un nivel de vida adecuado y evitar que existan recaídas. (Grueso, 2017) La Asamblea Mundial de la Salud, propuso en su definición de Educación para la Salud, cualquier combinación de actividades de información y educación que lleve a una situación en que la gente sepa cómo alcanzar la salud, haga lo que pueda individual y 20 colectivamente para mantener su salud y busque ayuda cuando lo necesite. (Cuevas y Moreno, 2017). Es por ello que, en el perfil del egresado médico general, se contempla el desarrollo de esta habilidad para ejercer la práctica con sólidos conocimientos y enfoque científico, en un marco ético de actuación, para prestar atención médica integral mediante acciones de promoción de salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en las esferas física, psicológica y social. Por lo tanto, la psicoeducación es una meta vigente en el ejercicio de la práctica profesional por parte del médico general. Según Montiel y Guerra (2016), en las acciones psicoeducativas se interrelacionan dos esferas: la psicológica y la pedagógica. Psicológica: relacionada con los procesos evolutivos de las personas que van a ser objeto de la intervención, sus características personales, así como los recursos que se emplean, que enfatizan en el autoconocimiento y la autorregulación. Pedagógico: tiene por objeto promover acciones planificadas que permitan el desarrollo y aplicación de un diseño para la intervención de la forma más individualizada posible. Del párrafo anterior se deduce que ambas esferas propician una estrategia viable, económica y efectiva para abordar las necesidades de los médicos en la atención primaria de salud, de esta forma, el uso de estrategias psicoeducativas sobre el manejo de pacientes con tratamiento anticoagulante en la educación de los médicos recién graduados podría:  Transmitir información sobre los tratamientos con anticoagulantes orales.  Promover la adherencia al tratamiento involucrando los aspectos médicos, psicológicos y sociales, con el fin de cumplir con la recomendación terapéutica prescrita. 21  Mencionar la importancia del autocuidado y desarrollar las actitudes necesarias para procurar una mejor calidad de vida.  Reconocer los síntomas de alerta.  Disminuir el grado de ansiedad que implica el inicio de la terapia por medio de la escucha activa y la atención.  Modificar conductas negativas de los individuos en relación con las variables que pueden influir en el efecto del tratamiento.  Disminuir la posibilidad de complicaciones  Mejorar la comunicación con el paciente y así, reducir los riesgos.  Reforzar las fortalezas, los recursos y las habilidades propias de los médicos para hacerle frente a este problema. Mediante la psicoeducación el médico puede asesorar e incentivar pacientes y familiares para que tomen conciencia de la importancia de un buen control, controlar la adaptación el tratamiento y dar pautas sobre cómo actuar ante las complicaciones. Aspectos que demuestran la importancia de la actualización del tema por parte de los encargados de promover la salud. (Vivas et al., 2018) Dentro de las múltiples alternativas para llevar a vías de hecho la psicoeducación en las Ciencias Médicas, se encuentra la creación y publicación de manuales psicoeducativos para facilitar un proceso de aprendizaje sobre conocimientos y habilidades que pueden minimizar la vulnerabilidad del paciente ante las exigencias de su enfermedad, de ello se desprende la posibilidad de su uso. 22 Los Manuales Psicoeducativos: Exigencias para su Uso. Los manuales aportan una visión psicoeducativa en la identificación de los problemas, los procesos de evaluación sobre el empleo y manejo de los tratamientos existentes en la práctica profesional, desde el punto teórico y práctico. Sirven tanto para la formación de los futuros profesionales como para la consulta de los profesionales en activo. Contribuye para los aprendizajes conceptuales, procedimentales y actitudinales, que permitan la construcción de las competencias académico-profesionales establecidas. (Cantón et al., 2020) El manual suele presentarse en disímiles variantes, por ejemplo en formato de libro escrito, video, audio, u otras, siempre y cuando sea capaz de proporcionar al usuario, los conocimientos básicos que necesita. El supuesto general es que un manual es más formal, mientras que una guía es más informal y de contenido relativo. (Rangel, 2018) En la actualidad los términos manual o guía aparecen indistintamente, sin embargo las guías son más cortas, concisas; mientras que las informaciones en los manuales son más detalladas. Según Rangel (2018), el lenguaje utilizado en los manuales debe ser claro para que el usuario pueda entender sin ninguna dificultad lo que este quiere dejar dicho. Contienen información relevante y precisa con el propósito de que se pueda comprender el sistema y sea capaz de resolver los posibles problemas que el mismo pueda presentar. Por su parte, Vergara (2016), plantean que para la elaboración de los manuales es preciso tener en cuenta:  Aspectos del fenómeno estudiado.  Incidencia del problema a estudiar.  Características de la población hacia la que está dirigida. 23 Serrano, et al., (2012), mencionan un conjunto de propósitos que persigue el empleo de los manuales psicoeducativos:  Proporcionar a los profesionales de la salud conocimientos y recomendaciones basadas en evidencias actualizadas para el manejo del paciente con tratamiento anticoagulante.  Contribuir en la toma de decisiones con relación a este problema de salud, una vez que se haya identificado de manera clara.  Funcionar como un conjunto de pautas para valorar la práctica de los profesionales de la salud respecto al abordaje, tanto desde el punto vista asistencial como preventivo, en el trabajo con los pobladores y la comunidad.  Auxiliar en la toma de decisiones a favor del paciente.  Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes. El objeto de estudio de este trabajo conduce a considerar que los manuales constituyen materiales que parten del diagnóstico de las necesidades psicoeducativas, a través de ellos se ofrece información sobre los tratamientos, y podrán erigirse como herramientas que faciliten modificar factores de riesgo personales y de esta forma optar por comportamientos saludables con lo que podía reducir el riesgo a la salud. (Serrano, et al., 2012) A partir de las dificultades detectadas en la preparación sobre el manejo del tratamiento anticoagulante de los médicos residentes de primer año de los “Equipos Básicos de Salud”, se fundamenta la necesidad de conocer esto desde la farmacología, dosificación, indicaciones, contraindicaciones, interacciones farmacológicas y no farmacológicas y de las circunstancias especiales que pueden intercurrir (cirugía, gestación, diarrea, planificación familiar), así como las posibles complicaciones hemorrágicas y no hemorrágicas, para ofrecer al paciente un mejor control de esta terapia, especialmente a aquellos con dificultades para acceder físicamente al 24 servicio hospitalario, asegurándoles una atención lo más integral posible y logrando educar al paciente en los aspectos relacionados con la TAO. La creación de un manual debe tener en consideración aquellos sustentos filosóficos, pedagógicos y psicológicos que apoyan su propuesta. Desde la filosofía, particular significación alcanza la teoría del conocimiento, la que explica como este, es el resultado de la interrelación dialéctica del sujeto y los objetos de la realidad, y de los sujetos entre sí, el papel que juega la práctica, así como la relación entre conocimiento y valoración. Esta teoría orienta en dos aspectos: en la conformación del modo de actuación del residente y en la concepción de su autoperfeccionamiento. (Hilario, 2016) Tomando en cuenta los fundamentos psicológicos, el manual se sustenta en las bases de la Psicología Histórico-Cultural, la que ofrece una profunda explicación acerca de las posibilidades de la educabilidad del hombre; la categoría central es la apropiación por el hombre de la herencia social; por ello una enseñanza desarrolladora debe trabajar para potenciar la “zona de desarrollo próximo” (Vigotski, 1979; 1987). Toda actividad de aprendizaje profesional es situada, lo que redunda en una noción de actividad que es ‘con’ y ‘en’ el mundo. Desde esta perspectiva, la Zona de Desarrollo Próximo, proporciona dos hechos importantes: él que aprende reconstruye los saberes, pero no en solitario y en segundo lugar, ello se realiza gracias a procesos comunicativos complejos de construcción y colaboración. (Granovsky, 2018). Los fundamentos pedagógicos avalan como las instituciones educativas establecen una unión indisoluble con la sociedad que le da origen y a la que sirve, esta relación tiene carácter de ley, y como tal, se refleja en la propuesta del manual psicoeducativo, pues según Álvarez de Zayas (1999), estas relaciones condicionan el proceso de formación de los 25 profesionales y determinan las regularidades y tendencias en su proceso formativo, a través de formas concretas de naturaleza laboral y de las relaciones económicas y sociales que ella genera, de ahí que el modo de actuación que se aborde está relacionado con una función de la actividad pedagógica actual, que obedece en este caso, a una exigencia que la universidad contemporánea le plantea al médico recién graduado en su superación continua. Se retoman los planteamientos de Serrano et. al (2012), al considerar que los manuales psicoeducativos pueden entonces, favorecer la transmisión de conocimientos, y permitir la promoción de cambios comportamentales en aquellos sujetos para los cuales van dirigidos. 26 Capítulo II - Marco referencial Metodológico Enfoque Metodológico Seleccionado. Partiendo de las características del fenómeno a estudiar, se decidió emplear un paradigma cuantitativo de investigación, en una investigación no experimental de corte transversal, (Cretkovic – Vega et al., 2021). Fue de interés caracterizar la preparación sobre el manejo de pacientes con anticoagulantes orales en médicos recién graduados de los Policlínicos Docentes “Capitán Roberto Fleites”, “Chiqui Gómez” y Policlínico “Santa Clara”. Esta perspectiva permitió recolectar, analizar y vincular los datos cuantitativos de las muestras seleccionadas, triangular la información y encontrar vías para dar solucionar al objetivo propuesto. Tipo de Estudio La investigación tuvo un alcance descriptivo, ya que se midieron la presencia, características o distribución de un fenómeno en una población en un momento de corte en el tiempo. La principal característica de los estudios descriptivos es que se limitan a “dibujar” el fenómeno estudiado, sin pretender establecer ninguna relación causal en el tiempo con ningún otro fenómeno, La principal finalidad de estos estudios, es describir la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud en una población y proporcionar datos sobre los que basar hipótesis razonables. (Guevara et al., 2020) Contexto en que se Desarrolló la Investigación. La investigación se desarrolló en el período correspondiente de enero a diciembre de 2020, en las aulas de los policlínicos universitarios docentes “Docentes “Capitán Roberto Fleites”, Chiqui Gómez” y Policlínico “Santa Clara”, pertenecientes a 27 la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara, los cuales se encargan de la formación profesional de los residentes de medicina general Integral de primer año . Descripción de la Población y la Muestra. Población y muestra de residentes: La población estuvo conformada por 90 residentes de primer año en formación de la especialidad de medicina general integral del municipio de Santa Clara. La muestra seleccionada fue del tipo no probabilístico, con un tipo de muestreo por conveniencia, conformada por 60 residentes de primer año ubicados en estos policlínicos docentes universitarios ya mencionados. Para la selección se tuvieron en cuenta los siguientes criterios: Criterios de inclusión:  Residentes de primer año de la especialidad medicina general integral.  Pertencer a los policlínicos universitarios docentes “Docentes “Capitán Roberto Fleites”, Chiqui Gómez” y Policlínico “Santa Clara  Voluntariedad para participar en la investigación. Criterios de exclusión:  Residentes de años posteriores de la especialidad.  Pertenecer a otros policlínicos del municipio.  Que no brinden su consentimiento de pertenecer en la misma Criterios de salida:  Residentes que causen baja de la residencia 28 Muestra especialistas: La muestra seleccionada para la evaluación de la propuesta del manual psicoeducativo por criterio de especialistas, fue del tipo no probabilístico, intencional. La cual fue conformada por cinco profesionales que cumplieron los siguientes criterios. Criterios de inclusión:  Más de 15 años de experiencia en la educación médica.  Categoría docente Profesor Titular o Auxiliar.  Grado Científico de Doctor en Ciencias.  Categoría investigativa: Investigador auxiliar e investigador agregado  Disposición para participar en la evaluación del manual. Criterios de exclusión:  Poseer menos de 15 años de experiencia en la educación médica  Poseer Categoría de Instructor.  No poseer el Grado Científico de Doctor en Ciencias.  No poseer Categoría Investigativa.  No estar dispuesto para participar en la evaluación del manual. Criterios de salida:  No responder al cuestionario en el tiempo previsto Descripción y operacionalización de las variables. En la Tabla 1 se explicitan las variables de estudio, para la caracterización de la muestra y la conformación del diagnóstico de necesidades, para la elaboración del manual 29 psicoeducativo sobre el manejo del tratamiento anticoagulante en la atención primaria de salud a través del procesamiento estadístico de las técnicas aplicadas (Anexos 3 y 4). Tabla 1. Operacionalización de las variables estudiadas Variable Definición Escala Edad Lapso de tiempo que transcurre desde el nacimiento hasta el momento del estudio 24-29 30-35 36-41 42-47 Sexo Género al que pertenece el Muestreado F M Policlínico Establecimiento sanitario que atiende a pacientes de diversas patologías en régimen ambulatorio “Chiqui Gómez” “Roberto Fleites” “Santa Clara” Año de graduado Tiempo en que se celebra la finalización de un programa de estudio y se le entrega un diploma. 2016 2017 2018 2019 2020 Conocimiento sobre el tema Conjunto de información almacenada mediante la Bueno: De 90 a 100 puntos 30 anticoagulantes orales experiencia o aprendizaje que permite actuar sobre los anticoagulantes orales Regular: De 70 a 89 puntos Mala: Menos de 70 puntos Motivación por el tema anticoagulantes orales Condiciones que puede ayudar a las personas a mantenerse en acción, lograr los procesos necesarios e implementar acciones para conseguir un objetivo Se evalúa de buena: si acumula 4 puntos o más. Se evalúa de regular: si acumula 3 puntos. Se evalúa de mala: si tiene 2 puntos o menos. Dedicación para el estudio Organización para abordar un contenido Se evalúa de bien si acumula 4 puntos o más. Se evalúa de regular si acumula 3 puntos. Se evalúa de mal si tiene 2 puntos o menos 31 Necesidad de ayuda sobre el tema Se refiere al conocimiento que demandan los médicos recién graduados sobre el manejo de los anticoagulantes orales. Si :de 3 a 5 puntos No: 2 o menos puntos Nivel de satisfacción sobre la elaboración de un manual Grado de cumplimiento de las expectativas de los médicos de primer año de residencia de MGI tras la propuesta de un manual psicoeducativo Buena Regular Mala Fuente: Elaboración propia. (Cuestionario de proceso de estudio) Como se expone en la Tabla 2, para la caracterización de la muestra de especialistas y la valoración de sus criterios sobre la propuesta se establecieron variables de estudio según su experiencia docente y el comportamiento de los indicadores de evaluación del manual psicoeducativo, a través del procesamiento estadístico de las técnicas aplicadas. Tabla 2. Operacionalización de las variables de evaluación por especialistas. Variable Definición Escala Experiencia docente Años de desempeño ˂ 15 años de experiencia 32 como docente, una vez categorizados. ≥ 15 años de experiencia Nivel científico y actualidad del manual Si Parcial No El manual posee nivel científico y los contenidos que se proponen están actualizados y contextualizados a la realidad educativa. Aunque el manual posee nivel científico se considera que algunos de sus contenidos no son de actualización en el tema. Los contenidos no tienen actualidad ni rigor 33 científico. Idoneidad del manual Si Parcial No Es coherente la propuesta del manual con las necesidades de información profesional psicopedagógica identificadas en el estudio. El manual solo resuelve algunas necesidades de información profesional psicopedagógica de la muestra estudiada. La propuesta no responde a las necesidades de información profesional psicopedagógica 34 identificadas. Pertinencia del manual Si Parcial No La propuesta del manual es pertinente para la preparación profesional psicopedagógica de los médicos residentes de primer año de la especialidad de MGI, a partir de su concepción. Se considera que la concepción del manual de preparación profesional psicopedagógica no es del todo pertinente. El manual no es pertinente para la preparación 35 profesional psicopedagógica de los médicos residentes de primer año de la especialidad de MGI, Trascendencia del manual Si Parcial No El manual psicoeducativo sobre el manejo de los anticoagulantes orales en la APS puede ser aplicable en otros sujetos y contextos con similares características. El manual psicoeducativo sobre el manejo de los anticoagulantes orales en la APS solo es aplicable en alguna medida en otros sujetos 36 y contextos. El manual psicoeducativo sobre el manejo de los anticoagulantes orales en la APS no puede ser aplicable en otros sujetos y contextos con similares características. Aplicabilidad del manual Si Parcial No El manual, por sus características y contextualización a la realidad estudiada, es aplicable al resto de los docentes de la carrera de medicina. 37 Se considera que algunas de las acciones propuestas no son aplicables para la muestra. El manual no es aplicable al resto de los docentes de la carrera de medicina. Coherencia entre sus partes Si Parcial No Existe una relación estrecha entre los componentes didácticos y el objetivo general que conforman el manual. Existen algunas dificultades en 38 la coherencia de los componentes didácticos y el objetivo general que conforman el manual . El manual psicoeducativo sobre el manejo de los anticoagulantes orales en la APS no es coherente entre los componentes didácticos y el objetivo general que lo conforman. Fuente: Elaboración propia. (Cuestionario a especialistas). Métodos y Técnicas de Recopilación de la Información empleadas. Métodos de investigación a nivel teórico Para la obtención, procesamiento y análisis de los resultados y teniendo en cuenta la bibliografía consultada, y los objetivos de la investigación, se utilizan los métodos: 39 Sistematización teórica: son resúmenes claros y estructurados de la información disponible orientada a responder una pregunta clínica específica. Dado que están constituidas por múltiples artículos y fuentes de información, representan el más alto nivel de evidencia dentro de la jerarquía de la evidencia. Se caracterizan por tener y describir el proceso de elaboración transparente y comprensible para recolectar, seleccionar, evaluar críticamente y resumir toda la evidencia disponible con respecto a la efectividad de un tratamiento, diagnóstico, pronóstico. (Begoña-Moreno et al., 2018) Análisis causal: es una metodología sistemática y comprensiva de investigación retrospectiva para identificar las fallas en los procesos de atención y los sistemas de salud, fallas que pueden no ser aparentes (las condiciones latentes) en forma inmediata, y que pueden haber contribuido a la ocurrencia de un evento adverso. El Análisis causal es una estrategia para mejorar la calidad y garantizar la seguridad en la atención de los pacientes. Se sostiene a partir del involucramiento y la participación activa del equipo de salud, así como de profesionales con capacidad para tomar decisiones e implementar los cambios, busca identificar y proponer estrategias para la prevención de los errores y las fallas del sistema. (Ovalles- Acosta et al., 2017) Nivel empírico: Documentos normativos: para conocer los contenidos impartidos sobre el tema anticoagulantes orales y su manejo por el médico residente de primer año de la especialidad MGI. Para la revisión de documentos oficiales se realizó una guía documental que contempló:  Programa de la asignatura Farmacología clínica II en pregrado; 40  Programa de la especialidad de MGI. Cuestionarios Cuestionario a médicos residentes de primer año: Teniendo en cuenta que los residentes de primer año de la especialidad de MGI son los responsables del manejo del paciente con tratamiento anticoagulantes orales en la APS se les aplicó un cuestionario (Anexo 2 y 3) con el propósito de identificar las necesidades expresadas de conocimiento respecto a la farmacoterapia de dicho tratamiento y de los elementos generales de la promoción y educación para la salud. Como primer paso se realizó el diseño del instrumento de diagnóstico para lo cual se definieron los núcleos temáticos a evaluar. Posteriormente se validó en relación con la comprensión y aceptación de las preguntas, así como el tiempo promedio necesario para el llenado de los mismos mediante una prueba piloto. El cuestionario estuvo conformado con diferentes formas de preguntas, lo que le permite a los participantes responder de forma breve, aunque en algunos casos se les brinda la posibilidad de ampliar las respuestas; con el objetivo de conocer de forma general sus opiniones, experiencias y aceptación en cuanto al estado actual del tema y su opinión sobre la necesidad de elaboración de un manual para este tratamiento en la APS. Método criterio de especialistas: Constituye un criterio importante en la validación de la propuesta del manual psicoeducativo para médicos de primer año de residencia sobre el manejo del tratamiento de los anticoagulantes orales en la APS, el cual se aplicó a través de un cuestionario donde se tuvieron en cuenta indicadores como: nivel científico, actualidad, idoneidad, pertinencia, trascendencia y coherencia (Anexo 4). Para ello se tuvo en cuenta una 41 metodología de evaluación de manuales que supone del establecimiento de diferentes juicios valorativos; a partir de los criterios planteado por la OMS (1981), en función de las seis formas en que se puede examinar el valor de un programa, según corresponden al estudio. Nivel científico y actualidad: se refiere al nivel científico que fundamenta la propuesta del manual psicoeducativo para el manejo del paciente con tratamiento anticoagulante oral en la APS, así como la actualidad de los contenidos que se proponen. Idoneidad: hace referencia al grado en que el manual psicoeducativo para el manejo del paciente con tratamiento anticoagulante oral en la APS se corresponde y da satisfacción a las necesidades de la muestra estudiada. Aplicabilidad: se refiere al grado en que el manual psicoeducativo para el manejo del paciente con tratamiento anticoagulante oral en la APS, por sus características y contextualización a la realidad estudiada puede ser aplicado. Pertinencia: se evalúa a partir del posible uso del manual psicoeducativo para el manejo del paciente con tratamiento anticoagulante oral en la APS como una herramienta para el perfeccionamiento de la labor educativa de los docentes y la calidad en la formación integral de los futuros profesionales. Trascendencia: evalúa si el manual psicoeducativo para el manejo del paciente con tratamiento anticoagulante oral puede ser aplicable en otros sujetos y contextos con similares características. Coherencia entre las sesiones: se refiere a la relación que existe entre los componentes didácticos y el objetivo general que conforman la propuesta del manual. 42 Métodos estadísticos. Métodos matemáticos-estadísticos: se creó una base de datos utilizando el sistema SPSS para Windows, versión 20.0, donde se calculó el porcentaje como medida resumen, para el procesamiento y análisis de los datos cuantitativos. Los resultados fueron reflejados en forma de tabla con frecuencias observadas y porcentajes, algunos representados gráficamente. Etapas de la investigación: Primera etapa. - Solicitud del consentimiento informado por los participantes del estudio. (Anexo 1) - Identificación de los fundamentos teóricos y metodológicos en los que se sustenta el manejo de los anticoagulantes orales por los residentes de primer año en la atención primaria de salud, en bibliografías, estudios y publicaciones nacionales e internacionales. - Análisis de los contenidos del Plan de estudio de la carrera de medicina y programa de la asignatura farmacología clínica II. (Anexo II) - Diseño y aplicación del cuestionario para el diagnóstico de las necesidades psicoeducativas que sustenten la elaboración de un manual sobre el manejo del tratamiento anticoagulante de los médicos recién graduados en la APS Segunda etapa: - Documentación de las exigencias para la confección de un manual psicoeducativo. 43 - Diseño del manual psicoeducativo sobre el manejo de los anticoagulantes orales en la APS. Tercera etapa: Diseño y aplicación del cuestionario para la valoración por criterio de especialistas del manual psicoeducativo sobre el manejo de los anticoagulantes orales en la APS. Discusión de los resultados obtenidos. 44 Capítulo III. Análisis y Discusión de los Resultados Las consideraciones valoradas hasta el momento permiten en este capítulo: analizar, interpretar y discutir los hallazgos del trabajo, a partir de las etapas previstas para el proceso investigativo. Primera etapa. Como se expresó en el capítulo 2, primeramente se realizó una sesión de trabajo donde se solicitó el consentimiento informado a los participantes del estudio, cumpliendo uno de los momentos éticos de nuestra investigación. Todos los participantes ofrecieron su consentimiento informado. (Anexo 1) Análisis de documentos El análisis de documentos facilitó, en primer lugar determinar los fundamentos teóricos y metodológicos que sustentan el manejo de los anticoagulantes orales por los residentes de primer año en la APS, identificándose que a pesar de ser un tema abordado a nivel internacional y nacional, no se constata la existencia de manuales psicoeducativos sobre el manejo del tratamiento anticoagulante en nuestro país , que partan del diagnóstico de conocimientos, habilidades y modos de actuación que deben dominar los profesionales como saberes psicopedagógicos para la conducción con calidad de su labor como médico. Se analizó el Plan D de la carrera de medicina y el Programa de la asignatura Farmacología II; (Anexo II), en la fundamentación teórica del trabajo se describe el objeto de estudio de la farmacología y se hace referencia a los efectos de los fármacos en la especie humana en general, en subgrupos específicos y en pacientes concretos. Esta 45 evaluación se centra en la relación entre los efectos terapéuticos, los indeseables y los costos de los medicamentos, e incluye eficacia, seguridad y efectividad, a criterio de la autora se valora solamente el aspecto somático, sin evaluar el aspecto psíquico. Curricularmente no se tiene concebida una asignatura con perfil psicopedagógico, ni estrategias que contribuyan a la preparación del egresado para enfrentar la función docente-educativa, la diversidad de las áreas de desempeño, los escenarios de formación, las habilidades comunicativas educativas y de investigación educativas; que favorezcan las influencias que ejercen sobre pacientes, familiares, estudiantes y demás profesores del colectivo al que pertenecen. Al investigar sobre los aspectos que se tienen en cuenta para que la capacitación del residente garantice el tratamiento del manejo de los anticoagulantes en la APS, se observó los siguientes indicadores: Existió un consenso de criterios que apuntan a una escasa planificación e insuficiente preparación de actividades de superación dirigidas a los profesores de los Policlínicos Universitarios que imparten docencia sobre el tema. Los directivos reconocieron la necesidad de implementar métodos de enseñanza que incentiven la superación profesional desde una perspectiva de formación permanente de estos docentes, aspecto que pudiera complementarse con procedimientos o técnicas que faciliten el accionar didáctico de los sujetos en las formas de superación asumidas para la preparación profesoral. Plantearon como regularidades en el proceso de investigación, las siguientes: 46 • Dificultades en la elaboración, metodología y actualización de planes de clases, guías de clases prácticas, talleres y seminarios, u otras vías, por parte de los docentes de los Policlínicos Universitarios.  Insuficiente trabajo metodológico realizado por los especialistas del departamento de Farmacología dirigido a los docentes de los Policlínicos Universitarios.  Insuficiencias en los docentes de los Policlínicos Universitarios para realizar el tratamiento del contenido de los anticoagulantes • Predominio de profesores con experiencia docente que no supera los cinco años y categorizados, en su mayoría, como asistentes. • Se reconoce que dominar los contenidos de farmacología es más importante en la carrera de Medicina que en la futura labor como médico general básico. • Se realizan acciones para propiciar el tratamiento del contenido de Farmacología, sin embargo, no se sistematizan de manera adecuada. Teniendo en cuenta estos aspectos, se diseñó y aplicó un cuestionario para el diagnóstico de las necesidades psicoeducativas que sustenten la elaboración de un manual sobre el manejo del tratamiento anticoagulante de los médicos recién graduados en la APS. 47 Análisis de los Resultados del Cuestionario Aplicado a los a los Médicos Recién Graduados de los Policlínicos Docentes “Capitán Roberto Fleites”, “Chiqui Gómez” y “Policlínico Santa Clara”. Datos Generales En el procesamiento de los datos generales se pretendió observar tendencias con respecto a las características distintivas de los sujetos de la muestra y su relación con la variable nivel de conocimiento sobre el manejo de los anticoagulantes orales, a partir de las variables de estudio operacionalizadas en el capítulo 2. En relación a los médicos residentes de primer año según grupo de edades y sexo reflejado en la Tabla 3 se aprecia una mayor frecuencia en el grupo de 24-29 años con 51 médicos, lo que corresponde el 85,0 %, hay un predominio del sexo femenino, para un total de 35 mujeres y al analizar la edad se constata que el promedio es de 27,18 ± 4,011 años. Al analizar la comparación de proporciones por sexo no se encontraron diferencias significativas (p =0, 194): Sin embargo, por edades si se encontraron diferencias muy significativas entre ellos, observando un predominio en el grupo de edad de los 24-29 años, obteniendo una (p = 0,000). Tabla 3. Distribución de médicos según grupo de edades y sexo. Grupo de edades Sexo Sexo Masculino Femenino Total No. % No. % No. % 48 24-29 20 80,0 31 88,6 51 85,0 30-35 3 12,0 3 8,6 6 10,0 36-41 2 8,0 0 0,0 2 3,3 42-47 0 0,0 1 2,9 1 1,7 Total 25 100,0 35 100,0 60 100,0 Media ± S 28,36 ± 4,152 26,34 ± 3,741 27,18 ± 4,011 Fuente: Elaboración personal, tomando datos de la Encuesta Nota (Sexo: X2 = 1,667 p= 0,197, Grupo de Edades: X2 = 116,13 p= 0,000) En la Tabla 4 se muestra la distribución de médicos según Policlínicos, donde se observa mayor frecuencia en el Policlínico “Chiqui Gómez” con 23 sujetos, para un 38,3 %, aunque se demuestra una distribución similar de residentes en estos policlínicos. Se comprueba que las matrículas de residentes en estos policlínicos son similares como se expresó en el capítulo 2, dada a la importancia que se le atribuye, por tanto, al analizar la comparación de proporciones por policlínicos no se encontraron diferencias significativas (p = 0,638) Tabla 4. Distribución de médicos según Policlínico. Policlínico Total No. % “Chiqui Gómez” 23 38,3 49 “Roberto Fleites” 17 28,3 “Santa Clara” 20 33,3 Total 60 100,0 Fuente: Elaboración personal tomando datos del Cuestionario Nota: (X2 =0,900 p= 0,638) Nivel de Conocimiento en los Residentes de Primer Año sobre el Manejo de los Anticoagulantes Orales en la APS Con el propósito de caracterizar el nivel de conocimiento de los residentes de primer año sobre el manejo del tratamiento anticoagulante, se procesaron también los resultados de la encuesta y de esta manera se realizó una autoevaluación individual del dicha preparación. resultados que se aprecian en la Tabla 5, que a continuación se expone Tabla 5 Distribución de médicos según Año de graduado y Conocimiento sobre el tema. Año de graduado Nivel de Conocimiento sobre el tema Bueno Regular Malo Total No. % No. % No. % No. % 2016 1 1,6 1 1,6 0 0,0 2 3,3 2017 3 5,0 1 1,6 0 0,0 4 6,7 2018 9 15,0 6 10,0 0 0,0 15 25,0 2019 2 3,3 2 3,3 0 0,0 4 6,7 2020 14 23,3 20 33,3 1 1,6 35 58,3 50 Fuente: Elaboración personal tomando datos del Cuestionario Nota: (X2 =27, 100 p= 0,000) En la Tabla 5 se constata una mayor frecuencia en los que tienen nivel de conocimiento regular sobre manejo de los anticoagulantes orales en la APS, con un total de 30 para un 50%, sin embargo, se observa que al avanzar de un curso académico a otro posterior, aumenta el nivel de conocimiento con respecto al año previo. Al realizar una comparación de las proporciones entre el conocimiento del tema se encontraron diferencias muy significativas (p<0,05; p= 0,000) con respecto a los que poseen un buen nivel de conocimiento sobre el tema anticoagulantes orales. Motivación de los Residentes de Primer Año Sobre el Tema: Manejo de los Anticoagulantes Orales en la APS En la Tabla 6, se muestra la ddistribución de médicos según Año de graduados y Motivación por el tema, donde se constató una mayor frecuencia en los graduados del año 2020, y además poseían una mayor motivación por el tema, representando un 36,6%. Al analizar la comparación de proporciones entre la motivación del tema se encontraron diferencias muy significativas (p =0,000 ), aspecto que hace pensar en el incremento por parte de la población con el tratamiento anticoagulante en dicho año. Total 29 48,3 30 50,0 1 1,6 60 100,0 51 Tabla 6 Distribución de médicos según Año de graduado y Motivación por el tema. Fuente: Elaboración personal tomando datos Cuestionario Nota: (X2 =47, 158 p= 0,000) Comprensión del Tema Anticoagulantes Orales en la APS por los Residentes de Primer Año. En la Tabla 7, se muestra la distribución de médicos según Año de graduado y comprensión del tema, se evidenció una mayor frecuencia en los que tienen mala comprensión, con un total de 27 para un 45,0 %. Al analizar la comparación de proporciones entre la comprensión del tema para el estudio se encontraron diferencias significativas (p = 0,05) Año de graduado Motivación por el tema Buena Regular Mala Total No. % No. % No. % No. % 2016 2 3,3 0 0,0 0 0,0 2 3,3 2017 3 5,0 0 0,0 1 1,6 4 6,7 2018 13 21,6 1 1,6 1 1,6 15 25,0 2019 3 5,0 0 0,0 1 1,6 4 6,7 2020 22 36,6 5 8,3 8 13,3 35 58,3 Total 43 71,6 6 10,0 11 18,3 60 100,0 52 Tabla 7. Distribución de médicos según Año de graduado y comprensión del tema. Año de graduado Comprensión del tema Buena Regular Mala Total No. % No. % No. % No. % 2016 2 3,3 0 0,0 0 0,0 2 3,3 2017 0 0,0 0 0,0 4 6,7 4 6,7 2018 7 11,6 2 3,3 6 10,0 15 25,0 2019 2 3,3 1 1,6 1 1,6 4 6,7 2020 13 21,6 6 10,0 16 26,6 35 58,3 Total 24 40,0 9 15,0 27 45,0 60 100,0 Fuente: Elaboración personal tomando datos del Cuestionario Nota: (X2 =9, 300 p= 0,05) Dedicación al Estudio: Manejo De Los Anticoagulantes Orales En La APS Tabla 8. Distribución de médicos según Año de graduado y dedicación para el estudio sobre el manejo de los anticoagulantes orales en la APS. Año de graduado Dedicación para el estudio Buena Regular Mala Total No. % No. % No. % No. % 53 Fuente: Elaboración personal tomando datos del Cuestionario Nota: (X2 =9, 300 p= 0,050) En la Tabla 8, se muestra el año de graduado y la dedicación para el estudio del tema anticoagulante, observándose que los graduados en el año 2016 poseen una mala dedicación para el estudio del tema investigado, mostrando una frecuencia de 18, para un 30 % del total , sin embargo, los graduados en el año 2020, poseen una mayor dedicación, representando un 31,6 %. Al analizar la comparación de proporciones entre la organización para el estudio se encontraron diferencias significativas (p=0,050). Necesidad de Información sobre El Manejo De Los Anticoagulantes Orales En La APS por Los Residentes De Primer Año Al realizar un análisis integral de la necesidad de ayuda sobre el manejo del tratamiento anticoagulante en la APS, (Tabla 9), se constata mayor frecuencia en los que sí tienen necesidad de ayuda con 55 para un 91,6 %. Se concluye que existe diferencias muy significativas (p<0,05) al analizar la comparación de proporciones entre los que manifestaban presentar necesidad de ayuda y los que no presentaban necesidad. 2016 2 3,3 0 0,0 16 26,6 18 30 2017 0 0,0 0 0,0 4 6,7 4 6,7 2018 7 11,6 2 3,3 6 10,0 15 25,0 2019 2 3,3 1 1,6 1 1,6 4 6,7 2020 13 21,6 6 10,0 0 0,0 19 31,6 Total 24 40,0 9 15,0 27 45,0 60 100,0 54 Tabla 9. Distribución de médicos según Año de graduado y Necesidad de información Fuente: Elaboración personal tomando datos del Cuestionario Nota: (X2 =81, 000 p= 0,050) En la Tabla 10, se muestra la Distribución de médicos según Año de graduado y Nivel de satisfacción, en ella se constata mayor frecuencia en los graduados del 2020 con un mayor nivel de satisfacción ante la posibilidad de ofrecer un manual para la ayuda, un total de 14 sujetos para un 23,3 %. Los graduados en el año 2016 solo el 3,3% presentaron satisfacción por la elaboración de un manual. A criterio de la autora este hecho hace reflexionar sobre la incidencia del tratamiento anticoagulante en la APS. Se observa que al analizar la comparación de proporciones en el Nivel de satisfacción se encontraron diferencias muy significativas (p<0,05) Año de graduado Necesidad de información si no Total No. % No. % No. % 2016 2 3,3 0 0,0 2 3,3 2017 3 5,0 1 20,0 4 6,7 2018 14 23,3 1 20,0 15 25,0 2019 4 6,7 0 0,0 4 6,7 2020 32 53,3 3 60,0 35 58,3 Total 55 91,6 5 100,0 60 100,0 55 Tabla 10. Distribución de médicos según Año de graduado y Nivel de satisfacción sobre la elaboración de un manual. Fuente: Elaboración personal tomando datos del Cuestionario Nota ( X2 =14,800 p= 0,001) Tomando en cuenta los resultados obtenidos a través de la sistematización teórica realizada, el análisis causal de identificación de las fallas en los procesos de atención en las áreas de salud, y del cuestionario aplicado a médicos residentes de primer año, se diseña el Manual psicoeducativo para a la superación profesional del médico recién graduado, sobre el manejo de pacientes con tratamiento anticoagulante. Año de graduado Nivel de satisfacción buena regular mala Total No. % No. % No. % No. % 2016 2 3,3 0 0,0 0 0,0 2 3,3 2017 1 1,6 2 3,3 1 1,6 4 6,7 2018 9 15,0 5 8,3 1 1,6 15 25,0 2019 2 3,3 2 3,3 0 0,0 4 6,7 2020 14 23,3 17 28,3 4 6,7 35 58,3 Total 28 46,6 26 43,3 6 10,0 60 100,0 56 Segunda etapa: Diseño del Manual psicoeducativo para a la superación profesional del médico recién graduado, sobre el manejo de pacientes con tratamiento anticoagulante. Como ya ha sido expresado, la psicoeducación es también una forma de intervención informativa y didáctica, que ayuda a mejorar la calidad de vida, no sólo del paciente, sino también de su familia (Sin et al., 2017). Existen diversos formatos y modalidades de psicoeducación que varían entre sí dependiendo de a quién están dirigidos, el lugar en el que se llevan a cabo y de los recursos utilizados (McFarlane, 2016). La información psicoeducativa se puede entregar personalmente, mediante manuales, videos, páginas web, aplicaciones móviles, entre otros (McFarlane, 2016). De las modalidades mencionadas, los manuales son una de las más utilizadas. Consideraciones psicoeducativas para el Manual. Goldstein et al. (2012), menciona diversas directrices paso a paso para llevar un proceso de adaptación de un manual, el cual está enfocado hacia un tratamiento clínico. Primero, es importante elegir un manual base para la adaptación, identificando las necesidades de la población, una intervención con apoyo empírico, rescatar toda bibliografía e información que pueda ayudar de la mano de la revisión de toda la teoría a utilizar. Segundo, realizar un diagnóstico con la población a la que va dirigido el manual, antes de la adaptación inicial, así mismo, y recibir retroalimentación sobre el contenido y la estructura (Goldstein et al., 2012). 57 Tercero, iniciar con las revisiones del manual respecto a los cambios correspondientes de contenido o estructura, buscando la mayor comprensión posible mediante una revisión por especialistas o expertos. (Goldstein et al., 2012). Propuesta del Temario para el Manual Psicoeducativo para residentes, sobre el manejo del paciente anticoagulado en la APS: Después de haber realizado un análisis de varios manuales mencionados en capítulos anteriores, se seleccionaron aquellas informaciones que favorecieran el conocimiento sobre el tratamiento y manejo del paciente anticoagulado, con el fin de aportar con herramientas y técnicas de afrontamiento, comunicación efectiva y resolución de conflictos el manejo de estos pacientes en la APS. De esta manera, guiándonos por los temas centrales mencionados en el capítulo anterior se proponen los siguientes temas. 58 Tabla 11 Temario Propuesto Tema Justificación Características adicionales Fisiología de la Sangre En un manual de psicoeducación es importante detallar los eventos de cómo se previene la hemorragia y la formación del trombo ¿Qué es un anticoagulante oral? Dado que el manual de psicoeducación para residentes va dirigido específicamente parael manejo de éste tratameinto en la APS, es necesario definirlo y su clasificación. Diversas Indicaciones Al referirnos a un manual de psicoeducación, es importante mencionar las posibles causas o etiologías de las patologías tributarias a éste tratamiento. Fisiopatología Epidemiología Contraindicaciones del tratamiento Cualquier factor que se considera un motivo para que una persona no reciba un tratamiento Absolutas Relativas Interacciones Con el propósito de educar se describen alimentos y fármacos que potencian o inhiben a los anticoagulantes Farmacológicas Alimentarias Complicaciones de su uso Resultado desfavorable de una enfermedad, estado de salud o tratamiento. 59 Eventos especiales Lactancia Embarazo Inyecciones y vacunas Limpieza bucal Extracciones dentarias Infiltraciones Fuente: Elaboración propia Formato de Presentación del Contenido para el Manual de Psicoeducación Siguiendo las ideas de Rodríguez (2009), el diseño gráfico propuesto, cumple un rol importante en la educación, ya que contribuye a la enseñanza, con la finalidad de lograr un mejor aprendizaje a través de los principios del diseño gráfico. En este caso, es se tomaron en cuenta aspectos de la población a la que va dirigido el manual, por lo que las herramientas que fueron presentadas se adecuan al nivel educativo, cultural, y a las necesidades psicoeducativas detectadas sobre el objeto de estudio. Se trató de que el material resulte agradable, fácil de usar y auto explicativo, para que los usuarios puedan usarlos de forma rápida y eficiente. (Graells, 2002). El Manual psicoeducativo para residentes, sobre el manejo del paciente anticoagulado en la APS, queda explicitado en el Anexo 5 60 Tercera etapa: Diseño y aplicación del cuestionario para la valoración por criterio de especialistas del Manual psicoeducativo sobre el manejo de los anticoagulantes orales en la APS. Discusión de los resultados obtenidos. Valoración de la Propuesta por el Método Criterio de Especialistas. La aplicación del cuestionario ofreció la posibilidad de que los especialistas seleccionados ofrecieran su valoración sobre la propuesta del manual psicoeducativo para el manejo del tratamiento anticoagulante en la APS (Anexo 6) Para la obtención de los criterios se creó un ambiente de confianza y receptividad, se propició que expresaran sus ideas de forma clara, sincera, garantizando la libertad de opiniones individuales sobre los fenómenos que se están evaluando. La interpretación de los resultados se realizó a través del análisis tanto cuantitativo, como cualitativo. De esta forma, se contempla la frecuencia de las respuestas, junto a una valoración cualitativa de la información obtenida en todos los aspectos. Análisis de los resultados Sobre la composición de la muestra de los nueve especialistas, se evidenció un alto nivel científico-investigativo. En cuanto a la experiencia docente el 78,7% de los especialistas tienen más de 15 años, como puede observarse en el Gráfico 1, que a continuación se muestra. Figura 1. Distribución de especialistas según años de experiencia y categoría científica. 61 78% 22% Distribución de especialistas según años de experiencia y categoría científica. Más de 15 años de experiencia docente y máster Menos de 15 años y auxiliar Fuente: Procesamiento de los datos, SPSS: versión 20.0 Sobre los indicadores establecidos para la evaluación de la propuesta, los resultados fueron: - El 100% de la muestra expresó que el manual propuesto tiene un alto nivel científico y de actualidad. - El 100% de los muestreados opinaron que el manual psicoeducativo sobre el manejo del tratamiento anticoagulante es idóneo y aplicable, por sus características y contextualización a la realidad estudiada. - El 100% de los especialistas expresaron que el manual es pertinente y que tiene trascendencia pues puede ser aplicable en otros contextos con similares características. - El 100% coincide en la coherencia entre las sesiones del manual, sus componentes y el objetivo general que conforman la propuesta. 62 - En la evaluación final otorgada a la propuesta, el 100% de los especialistas coinciden con la máxima puntuación (5 puntos). No se sugirieron nuevos indicadores a concebirse. - El 100% de los muestreados, recomendaron continuar la línea investigativa y avalar el manual. Todos los criterios ofrecidos por los especialistas hablan a favor del nivel científico, actualidad del manual, así como de su idoneidad, pertinencia, trascendencia, aplicabilidad y coherencia del manual. Discusión de los Resultados La distribución de médicos según sexo, edad y policlínicos se presentan en la Tabla 3 y 4, al comparar con estudios de otros autores se corrobora resultados similares. En un estudio realizado en Uruguay, se encuestaron 74 médicos cardiólogos especialistas y en formación. De los 70 médicos encuestados 27 eran del sexo femenino y 43 masculinos, mientras que, al analizar la edad, 29 (41,4%) estaban en el rango etario entre 25 y 40 años, 32 (45,7%) entre 41 y 60 años y 9 (12,8%) eran mayores de 60 años. Estos refieren que el desarrollo de alternativas terapéuticas en anticoagulación, es una necesidad clínica pertinente, lo cual implica nuevos retos terapéuticos, así como la necesidad de familiarizarse con las propiedades farmacológicas, con miras a brindarle al paciente una terapia adecuada. (Cheguhem et al., 2015) Con el fin de determinar la eficacia y la seguridad de cada uno de los nuevos fármacos anticoagulantes se aplicó una encuesta a los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria, del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, donde la edad media fue de 26,0 años y la proporción de mujeres fue del 50,3 %. Coincidiendo con los resultados de 63 la presente investigación. El 95,8 % de las prescripciones de NACO se ajusta a las indicaciones de la ficha técnica. Sin embargo, alguna contraindicación general para el uso de anticoagulación oral estaba presente en el 17,2 % de los sujetos. (Martínez- Ruiz et al., 2017) En la presente investigación se constató un nivel de conocimiento regular por parte de los residentes de MGI sobre el manejo de los anticoagulantes en la APS, al comparar con estudios como el de Rubio -Armendáriz et al. (2021) presentaron resultados similares donde el conocimiento de los médicos de la APS era regular, los autores plantean que los pacientes con tratamiento anticoagulantes suelen presentar la patología causa del tratamiento asociada a otras comorbilidades como Hipertensión arterial, diabetes y reumatismo por ello la terapeútica suele ir acompañada de polimedicación presentando mayor susceptibilidad a las interacciones de aquí la importancia de un adecuado dominio de la situación y lograr una adecuada educación sanitaria, el seguimiento farmacoterapéutico, educación nutricional y prevención de hábitos no saludables por parte del personal sanitario. En un estudio realizado a odontólogos españoles, de los 150 encuestados, 135 (90,0%) conocían el término Fibrilación auricular y 110 (73,3%) conocían los anticoagulantes orales. Menos del 40% conocía el nombre comercial o principio activo de los ACOD (salvoPradaxa®, conocido por el 48%). El mecanismo de acción era conocido por 86 encuestados (57,3%) frente a 16 (10,7%) y 48no saben o no contestan (32,0%). El trabajo traduce la falta de consenso en cuanto a la práctica clínica y supone una oportunidad de mejora, mediante la promoción y formación en dichos aspectos (Pastor- Ramos et al., 2020) 64 Se coincide con los datos aportados por Egocheaga et al.,( 2020) al exponer que los médicos de familia disponen en general de los conocimientos, actitudes y habilidades generales necesarios para el adecuado abordaje y seguimiento del paciente con anticoagulado; no obstante, en la práctica se encuentran algunas limitaciones que pueden incidir negativamente en la calidad de la anticoagulación lograda. El consumo de este tratamiento implica un empeoramiento de la calidad de vida relacionada con la salud, en lo que influyen tanto factores clínicos cardiovasculares como de la esfera psicológica (ansiedad relacionada con los síntomas, depresión, En este sentido, hay que incidir en una atención integrada, con un “adecuado flujo de información” entre los profesionales de la salud implicados, y entre ellos y el paciente. (Crespo-Guerra, 2017) Coincidiendo con nuestros presupuestos, Curbeira- Hernández et al.,(2019) plantean como las universidades tienen un papel primordial en la formación de profesionales capaces de enfrentar los cambios y las exigencias cada vez más elevadas de la sociedad del siglo XXI. Un estudio realizado por dichos autores ha constatado que la motivación juega un papel principal en la estructuración del sistema de habilidades profesionales , dichas habilidades son las propias del ejercicio de la profesión y se definen en función de la asimilación por el estudiante de los modos de actuación de aquella actividad que está relacionada con el campo de acción de su futura labor y que tiene como base los conocimientos de la carrera, los hábitos inherentes a su profesión y los valores que se deben formar, refuerza que éste tema debe ser abordado con mayor profundidad en la carrera de medicina . 65 Otro estudio revela que los médicos ubicados en la APS muestran motivación por el tema del abordaje de los anticoagulantes a éste nivel de asistencia médica y está relacionado con desarrollo del proceso de enseñanza aprendizaje durante sus estudios, las competencias de los profesores, la atención de los participantes, el entorno de aprendizaje y la gestión del tiempo. (Núñez-Urbina, 2020) Los autores Beltrán- Baquerizo et al.,( 2020) proponen que la motivación es esencial para lograr un aprendizaje exitoso y ha sido identificada por muchos investigadores como la maquinaria del aprendizaje. Esta influye en cómo los individuos actúan, piensan y sienten mientras aprenden. Los autores coinciden que el manejo de los anticoagulantes orales en la APS es un contenido relevante y útil para ellos, los contenidos del tema deben poseer un nivel de dificultad que se encuentre en la zona de desarrollo próximo de un residente y proporcione a los residentes comentarios sobre su desempeño en la APS. (Campos – Cancino ,2019; Rubio- Armendáriz et al., 2021) La incorporación de los médicos de primaria requiere de la motivación por parte de los responsables de las áreas de Atención primaria y del aporte de los medios materiales mínimos para realizar una asistencia de calidad. Es el profesional el que debe de informar al paciente sobre cuál es la opción más adecuada para él. Correctamente informado sobre las ventajas e inconvenientes de los distintos tipos de control del TAO y teniendo en cuenta las características individuales del paciente, es el mismo paciente con la ayuda del profesional el que debe de decidir cómo y dónde realizar los controles de su tratamiento. Muchos profesionales de AP ya cuentan con la formación suficiente para realizar este tipo de asistencia, pero la actualización e implementación de conocimientos permite mejorar la calidad de la asistencia. (Herrera, 2018). 66 En el presente estudio los graduados en el año 2020, pusieron de manifiesto la necesidad de tener mayor horas de clases y variedad de formas organizativas con respecto el tema que promuevan la participación activa de los estudiantes, a su vez destacaron la oportunidad que presentaron de contar con profesores entusiastas y materiales relevantes, debido al incremento del uso de los anticoagulantes orales en la APS. Al analizar la comprensión del tema manejo de los anticoagulantes orales en la APS, se observó que existe un predominio de una inadecuada comprensión, por parte de los residentes durante su período de estudiantes. Un estudio realizado en España mostró que en este nivel de atención asistencial existen deficiencias a la hora del manejo del paciente anticoagulado, una de ellas fue las encontradas en las historias clínicas. En ellas se detecta que solo el 48,6% de los pacientes tienen reflejados el peso y la talla. Igualmente, el 20,1% de pacientes no tiene reflejada la patología por la que se indicó la anticoagulación. Destaca que el cambio en el contexto sociosanitario, junto con el aumento de indicaciones de estos tratamientos, la capacitación y el desarrollo de la atención primaria (AP) demanda una mayor capacitación del médico presente en este nivel asistencial. (Fernández -López et al.,2016) Resultados similares encontrados en el presente trabajo donde al valorar el conocimiento sobre el manejo de los pacientes anticoagulados en la APS, se encontraron dificultades como no documentar de forma clara la prescripción, errores de dosificación por no considerar las características del paciente como la edad, función renal o hepática, el desconocimiento de las interacciones y errores en el rango de INR, así como la falta de educación a pacientes y cuidadores. (Martínez- Sánchez et al., 2022) 67 Al analizar la dedicación para el estudio del tema anticoagulantes orales se constata una vez más como una organización inadecuada obstaculiza la apropiación de conocimientos y se coincide en que mientras más se profundice un tema, mayor reflexión sobre los contenidos tendrá el estudiante.( Granovsky, 2018) Al comparar los resultados obtenidos en esta investigación existió relación con investigaciones como ( Cala- Calviño et al., 2017) donde se realizó un análisis de las evaluaciones sistemáticas y se constató que el 30 % obtuvo resultados desfavorables, y aunque los desaprobados al finalizar el curso no rebasaron el 5 %, solo el 50 % de los aprobados alcanzó entre 4 y 5 en sus exámenes, por lo que los autores consideran que es bajo el rendimiento académico de forma general, e insuficiente la calidad del resultado de las evaluaciones en particular. Se evidencia que en la etapa de pregrado la preparación en el tema no es suficiente. Al analizar los resultados obtenidos en esta investigación con los resultados obtenidos por otros investigadores, se observa datos similares, por ejemplo, Egocheaga et al., (2020) refieren que la formación de los profesionales de la atención primaria en todos los aspectos relacionados con el TAO es importante para garantizar la correcta atención al paciente y la eficacia del tratamiento. Partiendo de una buena formación y con la progresiva experiencia se obtienen los mejores resultados de calidad clínica. La calidad clínica en el control del TAO depende del porcentaje de INR y número de pacientes que se halla en rango, pero también y sobre todo del número de complicaciones asociadas al TAO, tanto tromboembólicas como hemorrág